Szülői beleegyező nyilatkozat ékszer behelyezéséhez

Beleegyezem, hogy mai napon a HT Medical Centerben a gondviselésem alatt álló kiskorú részére testékszer behelyezését elvégezzék. Az Acupiercing, Piercing ápoló dokumentumot elolvastam, a benne foglaltakat elfogadom, gondoskodom róla, hogy a kiskorú testékszere a benne foglaltak szerint legyen ellátva, ápolva.

Kiskorú neve:
Igazolvány száma:
Anyja neve:
Születési hely, dátum:
Lakcím:
Szülő vagy gondviselő neve:
Igazolvány száma:
Anyja neve:
Születési hely, dátum:
Lakcím:

……………………………………………………………………………..
Szülő vagy gondviselő aláírás