Beleegyező nyilatkozat testékszer behelyezéshez

Az acupiercing nem számít sem természetgyógyászati terápiának sem más fajta kezelésnek, csupán egy speciális pontba helyezett divatékszer, amely a megfelelő
pont kiválsztásával a szervezet energiaháztartásán keresztül közérzetjavító hatással bírhat. A fentiek tudatában aláírásommal, teljes polgári- és büntetőjogi felelősségem tudatában igazolom, hogy az acupiercing szolgáltatást és testékszer behelyezését (Beavatkozás) a saját és befolyástól mentes önálló akaratomból kérem elvégezni.
– Tudomásul veszem, hogy az acupiercing nem számít gyógyhatású kezelésnek A szükséges felvilágosítást a beavatkozásról, a kockázatokról és a lehetséges szövődményekről megkaptam és tudomásul vettem.
– Tudomásom van arról, hogy a beavatkozás fájdalommal járhat.
– Tudomásul veszem továbbá, hogy a megfelelő utókezelés ellenére is előfordulhatnak előre nem látható szövődmények, melyek a várható gyógyulási időt
kedvezőtlenül befolyásolhatják (pl: utóvérzés, duzzanat, zsibbadás, allergiás tünetek)

Kijelentem, hogy:
18. Életévemet betöltöttem, illetve állampolgárságom szerint nagykorú vagyok, amelyet eredeti íratokkal igazolok Nincs semmilyen fertőző betegségem vagy egyéb olyan ok, ami kizárhatná a beavatkozást.  Nem állok sem alkohol, sem kábítószer befolyása alatt. A beavatkozáshoz való beleegyezésemet saját kockázatomra és felelősségemre, a tájékoztatás megértése alapján, minden kényszertől mentesen adom. Megértettem és tudomásul vettem, hogy 18 éves kor alatt minden esetben kötelező a törvényes képviselő jelenléte, engedélye, valamint a személyazonosság igazolása, szülői beleegyező nyilatkozat aláírása.

Ennek alapján kérem, hogy rajtam az alábbiakban röviden leírt beavatkozást elvégezzék:
………………………………………………………………………………….

Név:

Lakcím:
Igazolványszám:

Aláírás